导读
《ACG临床指南：小肠细菌过度生长》是由Mark Pimentel教授等人发表在《美国胃肠病学杂志》上的重要临床指南。小肠细菌过度生长（SIBO）是指小肠内细菌数量异常增多，引起胃肠症状的现象。本指南通过循证方法，对SIBO的诊断标准、诊断方法和治疗方案进行了综合评估，为临床医生提供了基于证据的评估和建议。
摘要
小肠细菌过度生长是指小肠内细菌数量过多，引起胃肠道症状。本指南评估了诊断标准，定义了诊断测试的最佳方法，并总结了小肠细菌过度生长的治疗方案。本指南通过分级推荐、评估、发展和评价(GRADE)过程对文献进行循证评价。在现有证据不适合正式GRADE建议的情况下，使用专家共识制定关键概念。
总结
ACG临床指南为小肠细菌过度生长（SIBO）提供了详尽的评估和治疗建议。指南指出，呼气试验是诊断SIBO的关键非侵入性方法，但存在一定的局限性。在治疗方面，抗生素治疗是主要手段，但需注意抗生素的合理使用以避免抗药性发展和不良后果。此外，指南还强调了饮食调整、益生菌使用和粪便微生物移植（FMT）等治疗手段的潜在价值及其限制。最后，指南提出了未来研究的方向，包括改进诊断技术、开发验证问卷和患者报告的结果评估，以及探索新的检测技术等。
建议汇总
建议详解
1 我们建议使用呼气试验(葡萄糖氢或乳果糖氢)来诊断IBS患者的SIBO(条件推荐，证据水平极低)。
① 尽管SIBO在肠易激综合征（IBS）中的发病率存在争议，但荟萃分析表明，高达78%的IBS患者患有SIBO。
② IBS与微生物群失调(或SIBO)相关的进一步证据是成功使用抗生素治疗IBS。在2015年，美国食品和药物管理局(FDA)批准了一种非吸收性抗生素利福昔明(rifaximin)用于治疗IBS伴腹泻，根据FDA的主要结果测量，76%的受试者在最初的呼气测试呈阳性，但在一个疗程的抗生素治疗后变为阴性，被定义为有反应。这进一步支持了微生物水平的改变可能在肠易激综合征中发挥作用。
2 我们建议在疑似运动障碍的有症状患者中使用葡萄糖氢或乳果糖氢呼气试验诊断SIBO(条件推荐，证据水平极低)。
3 我们建议对有症状(腹痛、胀气、腹胀和/或腹泻)且既往有腹腔手术的患者使用葡萄糖氢或乳果糖氢呼气试验检测SIBO(条件推荐，证据水平极低)。
① 有许多机制负责维持小肠相对无菌的环境(表3)。其中一种或多种机制的缺乏或破坏可导致小肠中细菌的异常积聚。因此，在几乎所有情况下，SIBO并非独立出现，而是作为其他问题的一个并发现象，通常是由于某些原因导致小肠内容物停滞的情况所引起的。表4列出了与SIBO相关的疾病。
② 小肠具有固有的清洁功能，其经常性的顺行蠕动和迁移运动复合体推动食糜、分泌物和细菌向结肠移动，提供抵抗SIBO的天然保护。这种有组织的生物保护机制可能被运动障碍或药物所干扰。术后的改变，如胃空肠造口术或迷走神经损伤，都可能为细菌过度生长提供机会。部分或完全结肠切除术，特别是失去回盲瓣，将允许结肠内容物逆行运动，导致小肠定植通常在大肠中发现的细菌。
③ SIBO发展的许多机制是直观的，但缺乏上述情况下SIBO诊断和治疗的多中心随机对照试验，因此从循证角度来看，需要更高水平的数据。
4 我们不建议在质子泵抑制剂(PPIs)治疗的无症状患者中使用呼气试验诊断SIBO(条件推荐，证据水平极低)。
① 使用PPIs治疗胃肠道疾病的患者，有更高的SIBO风险。尽管SIBO与PPI使用的剂量和持续时间之间的关系不明确，但有迹象显示双剂量PPI可能增加SIBO风险。
② 但也有研究表明IBS患者使用PPI与SIBO无关联。PPI治疗导致SIBO发展这一观点缺乏证据，PPI与SIBO之间的联系需要更多高质量证据来明确。
③ 综上，当PPI治疗中的患者没有症状时，不建议使用呼气试验诊断SIBO。
5 我们建议对有便秘症状的患者使用葡萄糖或乳果糖呼气试验检测甲烷以诊断肠道甲烷菌过生长（IMO）。(条件推荐，证据水平极低)。
甲烷呼气试验阳性与便秘有关，且呼气中的甲烷水平与便秘程度成正比。甲烷菌的过度生长与便秘之间存在直接因果关系。甲烷可以通过影响胆碱能神经元来增强收缩力并延缓回肠蠕动传导速度。
6 我们建议对有症状的SIBO患者使用抗生素以根除过度生长并缓解症状(条件推荐，证据水平低)。
① 抗生素的使用一直是SIBO治疗的基石，根据轶事证据，在具有SIBO风险因素和临床表现提示的患者中使用经验性抗生素治疗一直是普遍做法。表5中列出了部分抗生素治疗SIBO推荐的剂量和有效率。
② 不过随着抗生素使用的后果增加，包括耐药细菌的发展、不良反应和艰难梭状芽孢杆菌等机会性感染的增加，需要采取更谨慎的方法。因此，在考虑抗生素治疗之前，应努力客观诊断SIBO。
③ 此外，在SIBO中使用抗生素的证据普遍为质量较差或中等的小型临床试验，需要质量更高的试验证据。